Контроль на всех этапах
При разработке региональной информационной системы мониторинга за состоянием здоровья беременных, ведением и исходом родов преследовалось несколько целей. Прежде всего необходимо было ввести и дать возможность постоянно отслеживать выполнение единых критериев качества деятельности региональных учреждений родовспоможения на базе медицинских стандартов. Второй важный момент, оказывающий непосредственное влияние на успешное течение родов, – преемственность информации между медицинскими учреждениями родовспоможения разного уровня: женских консультаций, родильных домов, областного перинатального центра и комитета здравоохранения Курской области.
Как правило, женщины поступают в роддом с минимальным пакетом документов о ходе беременности из женской консультации, на основе которых трудно получить объективную картину здоровья роженицы и тем более принять правильное решение в критической ситуации. Поэтому одной из задач информационной системы стало улучшение взаимодействия подразделений родовспоможения разного уровня за счет централизованного контроля состояния беременных на всех этапах беременности и наличие доступной на всех уровнях актуальной информации об их здоровье.
Пациента оповестит SMS
Следует отметить, что РИСАР позиционируется как региональная система мониторинга родовспоможения. Задача по реализации этого проекта в российских регионах (Курская область – третья по счету, где внедрена система) во многом определила его архитектуру (рис. 1). Лечебные учреждения в большинстве провинциальных городов не имеют ИТ-службы как таковой – задачи информатизации решают, если в принципе есть возможность их на чем-то решать, либо студенты, либо врачи-энтузиасты, владеющие навыками работы на компьютере. В этих условиях нет возможности развертывания сложных программных комплексов на местах – у медицинских учреждений просто нет ресурсов для их сопровождения. Поэтому в «Корусе» выбрали централизованную архитектуру системы.
Для реализации РИСАР в регионе создается центр обработки данных (ЦОД) – развертываются функционал и единая база данных системы, где хранятся все сведения о пациентках. Лечебные учреждения – сельские фельдшерские пункты, женские консультации, роддома, районные поликлиники, областной перинатальный центр – подключаются к этому ЦОДу посредством закрытой частной сети (Virtual Private Network, VPN). К сети могут подсоединяться как отдельные рабочие места (АРМ), так и целые локальные сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в зависимости от масштаба учреждения. Вся работа с системой ведется посредством браузера, помимо которого компьютер на рабочем месте РИСАР должен иметь только соответствующие средства безопасности. Никакого дополнительного ПО устанавливать на нем не требуется: обработка данных выполняется на центральном сервере. Помимо сетевого взаимодействия с компьютерами на местах система также поддерживает сервис оповещений пациентов с помощью SMS.
Ключевую роль в реализации РИСАР играет СУБД Cache компании InterSystems, на которой базируется архитектура всей системы. По словам заместителя генерального директора компании «КОРУС Консалтинг» Инны Ашенбреннер, эта постреляционная база данных объектной архитектуры с высокой производительностью обрабатывает большие массивы неформализованных данных (именно с такими данными работают медицинские приложения) при достаточно низкой потребности в аппаратных ресурсах.
Конечно, надо понимать, что РИСАР не поддерживает сложную медицинскую графику, которая используется, например, в исследованиях УЗИ или магнито-резонансной томографии и связана с обработкой очень больших объемов данных: результат одной МРТ может занимать до нескольких гигабайт. Такие приложения требуют использования специализированного ПО и оборудования на рабочих местах врачей. РИСАР работает с определенным набором стандартных данных о состоянии здоровья беременной женщины, но при желании может быть интегрирована с другими медицинскими приложениями.
От ФАПа до перинатального центра
Компания «КОРУС Консалтинг», выступившая в роли системного интегратора в ходе реализации проекта, проводила внедрение РИСАР поэтапно. Первым шагом стало постепенное оснащение низовых звеньев системы родовспоможения региона автоматизированными рабочими местами для сбора информации в системе. Процесс не форсировался, поскольку система выстраивалась с нуля, но каждый фельдшерский пункт в деревне и поселке, женская консультация в районном центре, поликлиники и перинатальный центр областного значения оснащались компьютерами с задачей постепенного расширения числа врачей, получающих возможность работать в системе. Как подчеркивает Инна Ашенбреннер, работа с РИСАР подразумевает не операторские функции ввода данных о пациентках, а полное сопровождение беременной на врачебном уровне.
Следующим этапом проекта стала реализация закрытой сети VPN и подключение к ней компьютеров врачей на местах. Сеть строилась на базе защищенного канала, организованного департаментом информатизации Курской области. Все пользователи прошли обязательное обучение работе в системе.
Реализация РИСАР в Курской области отражает организационную структуру контроля процессов ведения беременных и родовспоможения, принятую комитетом здравоохранения региона. Это трехуровневая структура кураторства. Базовыми являются фельдшерские пункты и женские консультации, которые выполняют постановку беременных на учет и ведут их наблюдение. Кураторство над этими лечебными учреждениями осуществляют организации более высокого уровня в районных центрах, где, как правило, работают более квалифицированные акушеры-гинекологи и куда беременная может быть направлена на дополнительное обследование, лечение и родоразрешение. А их в свою очередь курирует областной перинатальный центр. И, наконец, самый высокий уровень кураторства осуществляет комитет здравоохранения Курской области.
«Умная» система РИСАР – незаменимый инструмент акушера-гинеколога
Все процессы для различных уровней автоматизируются в системе на базе медицинских стандартов. Стандарт в зависимости от поставленного врачом диагноза описывает тактику обследований и наблюдений женщины для успешного ведения беременности и родов. В системе определяются все необходимые процедуры, которые должна пройти женщина с момента постановки на учет до родоразрешения, и полностью автоматизируется процесс контроля их прохождения (рис. 2). Врач женской консультации, работающий с РИСАР, для каждой своей пациентки имеет детальный план процедур, исследований, анализов и т.д. и сроков их проведения. Система предупреждает врача о наступлении этих сроков и сигнализирует, если какое-то из исследований пропущено. Таким образом, процесс не имеет шанса выйти из-под врачебного контроля. Кроме того, с согласия женщины оповещения об очередной процедуре может автоматически получать она сама с помощью реализованной в системе службы SMS-сообщений.
Крайне важно, что помимо планирования стандартных процедур система для каждой пациентки предусматривает определение ее принадлежности к той или иной группе перинатального риска и в зависимости от этого формирует карту ее процедур и исследований, а также маршрут родовспоможения. Степень перинатального риска (низкая, средняя или высокая) идентифицируется на базе комплекса данных о здоровье беременной с помощью реализованных в системе специализированных экспертных шкал – шкалы Виттлингера, шкалы рисков невынашивания беременности и шкалы для родов. Отклонения в здоровье женщины, которые выявляются в ходе ведения беременности, могут изменить ее группу риска, и система автоматически сигнализирует об этом лечащему врачу. В соответствии с медицинскими стандартами он обязан принять определенные меры, чтобы локализовать этот риск – провести дополнительные исследования, назначить лечение, госпитализировать пациентку и т.д. Система отслеживает это и в случае, если ничего не сделано, сообщает курирующей организации вплоть до самого верхнего уровня. Такая автоматизация мониторинга позволяет исключить риски неблагоприятного исхода беременности из-за врачебных ошибок или халатности.
Отслеживание степени перинатального риска также гарантирует женщине, что на роды она будет направлена только в тот медицинский центр области, где ей смогут оказать адекватную ее проблемам помощь. В системе для каждой пациентки формируется маршрут. В зависимости от группы риска выдается информация, в каком лечебном учреждении должны пройти роды в случае, если беременность развивается нормально, и в каком – при возникновении той или иной патологии. И только рекомендация системы служит основанием для принятия решения о госпитализации врачами скорой помощи, а не субъективное и, возможно, ошибочное личное мнение.
Система поддерживает полную историю наблюдений за здоровьем женщины в период беременности, включая результаты всех анализов, заключения, назначения и рекомендации. Таким образом, РИСАР становится единственным достоверным источником объективной информации о здоровье женщины для принятия оперативных решений по ее лечению и организации родовспоможения. Все это позволяет свести к минимуму риски неправильных диагнозов и случаи несвоевременного принятия необходимых мер помощи, которые могут стать причиной трагических последствий.
Инна Ашенбреннер подчеркивает, что, исключая субъективизм в принятии решений, система не унижает врача, а гарантирует выполнение медицинских стандартов, помогая специалистам в их работе и минимизируя риски для пациенток. Не секрет, что в российской глубинке, да и во многих городах профессиональный уровень врачей очень часто оставляет желать лучшего. По данным Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, в России около 100 тыс. врачей не повышали свою квалификацию последние пять лет. Автоматизация мониторинга родовспоможения, которую предлагает РИСАР, в этой ситуации может стать без преувеличения спасительной мерой. Как показало внедрение системы, работе с РИСАР противились именно недобросовестные медики, потому что она вскрывала все недочеты в их работе. И, наоборот, хорошие специалисты с энтузиазмом отнеслись к системе, которая помогает им качественно и своевременно проводить все необходимые наблюдения и делать правильные выводы на основе комплексной объективной информации.
Олег ИСТРАТОВ