Лариса Попович: Нам нужна новая здравоохранительная политика

Реформа здравоохранения – тема крайне важная, она касается нас всех. Во всем мире ухудшается демографическая ситуация, происходит старение населения, растут цены на медицинские технологии, неэффективно используются ресурсы. К тому же происходит поистине революционное развитие высоких технологий, появляются био– и нанотехнологии.

Широко используется телекоммуникационная система, когда человек, находясь в домашней обстановке, может наблюдать свое состояние, передавать информацию об органах и тканях непосредственно в центры медицинского обслуживания. Население становится более грамотным. Благодаря доступу к информации пациенты больше знают о болезнях и потому более требовательны к тому, что им предлагается. Это накладывает дополнительные обязательства на качество медицинского обслуживания.

Революция происходит и в фармацевтике. Весь мир переходит от выписки сложномолекулярных соединений к выписке, основанной на генотипе пациента, на его биологических особенностях. По статистике до 70 процентов препаратов не подходят пациентам по их индивидуальным особенностям. Поэтому персонализированная медицина и уход от стандартов – это общий тренд развития мирового здравоохранения.

Меняется и скорость создания новых лекарств. Появляются такие модели, которые путем высоких технологий позволяют отслеживать действия новой молекулы на отдельный орган и ткани, что существенно ускоряет выпуск препарата. В ближайшие годы ожидаются такие глубокие проникновения в клеточные тайны, которые поменяют систему лечения и состояние здоровья человека.

Все это, конечно, приводит к более высоким требованиям к финансированию здравоохранения. В США планируется к 2017 году тратить на здравоохранение почти 20 процентов ВВП. Россия тратит 3,8 процента ВВП, а суммарно с частными расходами – около пяти процентов. Это чуть больше, чем в Китае и приблизительно столько же, как в странах Средней Африки. В результате у нас просто катастрофическая ситуация со здоровьем нации.

Начиная с 1990 года стремительно сокращается численность населения, каждые 18 секунд рождается один человек, каждые 16 – один умирает. Стандартизированный уровень смертности в России выше, чем в развитых странах, правда, чуть ниже, чем в Африке. Растет детская смертность.

Как и в развитых странах, у нас на первом месте заболевания системы кровообращения, на втором – новообразования и на третьем – внешние причины (отравление алкоголем, ДТП, самоубийства, убийства). Причем показатель внешних причин смертности в трудоспособном возрасте у мужчин в России самый высокий.

Высока смертность от рака. В мире сейчас много лекарств, которые обеспечивают выживаемость, а некоторые виды этого заболевания просто лечат. В России они недоступны. Уровень смертности от инсульта у нас тоже один из самых высоких, например, в семь раз выше, чем во Франции, а от туберкулеза сравнимо ниже, чем в странах Африки, и несравнимо выше, чем в развитых странах.

Общая заболеваемость тоже растет. Болезни системы кровообращения, респираторной, костно-мышечной систем, органов пищеварения – это структура заболеваний нации, ведущей нездоровый образ жизни. Там, где занимаются управлением хроническими заболеваниями, структура меняется в сторону инфекционных и генетических заболеваний. В России этого не происходит, потому что люди не занимаются своим здоровьем и не считают его своей ценностью.

Серьезная проблема в нашей стране – доступ к канализации и чистой воде: 80 процентов сельского населения лишены этого само собой разумеющегося блага цивилизации, что обусловливает довольно значительную долю инфекционных заболеваний, особенно у детей.

Весь мир давно уже понял, что болезни нужно не лечить в стадии развития, а предупреждать или купировать в самом начале, потому что затраты на начальной стадии развития болезни значительно ниже. Гораздо эффективнее вкладывать в профилактику и здоровый образ жизни, чем в то, что мы утяжеленное заболевание стараемся всячески купировать. И для того, чтобы развить в людях отношение к своему здоровью как к главной ценности, которую надо беречь, необходимо перейти к модели пациентоцентризма: все вокруг пациента. Пациентоцентризм на уровне высоких технологий и при высокой информированности населения – это способ оптимизировать расходы на здравоохранение, которые, повторюсь, гораздо выше в других странах, чем в России. Но даже их волнует способ эффективного расходования средств.

В нашей стране ресурсы на здравоохранение в номинальном выражении увеличиваются, реально же они находятся где-то на уровне 91-го года. А недостающие деньги российское население практически доплачивает из собственного кармана. Согласно анализу Всемирной организации здравоохранения Россия находится на 78 месте по расходам на одного жителя, однако показатели здоровья населения у нас хуже, чем в странах, где денег выделяется меньше. Это означает, что наша система здравоохранения не эффективна не только из-за низкого уровня финансирования.

Куда же уходят деньги? И почему они используются неэффективно, хотя их явно не хватает. Прежде всего из-за большого количества врачей. В России врачей на душу населения больше, чем во всем мире. Но какова их квалификация? – вот в чем вопрос.

Или возьмем среднее пребывание больного на койке. У нас в стационаре лежат долго и бессмысленно. В Израиле после сложнейшей операции аортокоронарного шунтирования пациент через пять дней уже дома, где ему после интенсивной помощи в стационаре оказывается серьезный уход. Это совсем другая модель организации лечения и использования ресурсов.

У нас от 10 до 25 процентов случаев – это перерасход ресурсов из-за несоответствия лечения выставленному диагнозу и удлинения его сроков, это госпитализация без медицинских показаний: нет нормальной возможности лечиться амбулаторно, идут в стационар. Но главная проблема в том, что около 50 процентов граждан пенсионного возраста госпитализируются не по медицинским, а по социальным причинам. Чтобы получить лекарство бесплатно, они идут в стационар, где немножко подлечат, покормят. И поэтому стационары перегружены, в то время как во всем мире хронические заболевания пенсионеров лечат либо на дому, либо в специализированных медицинских центрах.

Фактор риска, который утяжеляет все происходящие процессы и увеличивает затратность системы здравоохранения, – это потребление алкоголя. В России на душу населения потребляется 18 литров спиртного, что является одним из самых больших показателей в мире. Но дело даже не в объеме, а в качестве алкоголя. В Америке больше всего потребляют пива, в Европе вина, у нас – спирта. Отсюда 17 процентов смертей, самый большой показатель по количеству самоубийств.

Мы не заботимся о своем здоровье, как не заботится о нем наше государство. Не случайно демографические прогнозы очень печальны: будет снижаться численность женщин репродуктивного возраста, а, следовательно, и лиц трудоспособного возраста, и кормить наших пенсионеров станет некому. Катастрофически снижается прирост населения. Такой демографический фон вынуждает Правительство РФ принимать серьезные шаги по реформе здравоохранения.

Есть проект концепции развития здравоохранения до 2020 года, есть еще ряд документов и проектов, которые так или иначе относятся к политике реформирования системы здравоохранения и смысл которых состоит в том, что главной целью является опережающее инвестирование в человеческий капитал, в инфраструктуру. В медицину планируется направить пять процентов ВВП, что позволит снизить общую и материнскую смертность, смертность от внешних причин. К 1915 году предполагается увеличить продолжительность жизни до 70 лет, а количество населения до уровня 143 – 145 млн. человек.

Достичь этих целей можно с помощью таких инструментов организации медицинской помощи, как обязательное медицинское страхование. Это стандартная модель финансирования здравоохранения: есть плательщик, есть источник поступления средств и порядок их распределения. Есть правила, по которым деньги поступают в лечебные учреждения за лечение пациентов: 70 процентов отчисляет государство из бюджета и 30 процентов – работодатель. В России в отличие от большинства стран мира работник никак не участвует в оплате своего лечения. И отчасти, возможно, поэтому не ценит своего здоровья.

Модели финансирования у всех стран разные. Но все системы здравоохранения объединяет понимание того, что, кому и при каких условиях платится. Например, в Нидерландах всем жителям гарантирована бесплатная медицинская помощь при длительном лечении и при тяжелых заболеваниях. Бесплатное лечение гарантировано также иждивенцам с низким доходом. Если у работника нормальные доходы, то ему оплачивают только лечение тяжелых болезней, а за остальное он платит сам. Словом, каждый понимает, что он получит от государства в качестве покрытия расходов.

В России обязательства государства сформулированы в программе предоставления гарантий медицинской помощи, где описан объем помощи, которая гражданам предоставляется бесплатно. То есть при существующем объеме финансирования гарантируется все всем и задаром. Однако чудес не бывает. Чем больше недофинансируют, тем меньше граждане получают медицинской помощи либо оплачивают ее сами.

В результате в разных регионах – разные деньги, разные гарантии, а, следовательно, и разное право на получение медицинской помощи. Вот пример. Согласно нормативу, определенному программой, нужно было собрать 4059 рублей в год на человека. Реально получается, например, в Московской области 3800 рублей, в республике Хакасия – 1400. Абрамович платит 13500, а Забайкальский край – 311 рублей. Как на 311 рублей в год можно пролечить стариков? Понятно, потребовалось ужесточить дисциплину. Отчасти поэтому был принят Закон об обязательном медицинском страховании (ОМС).

Он сильно отличается от предыдущего, который был рамочный и выполнялся, кому как вздумается. Все строилось на подзаконных актах. Новый закон подробно описывает самые разные аспекты организации медицинского страхования. Но вот что беспокоит. Если раньше факт российского гражданства означал, что человек уже застрахован, то сейчас застраховано все, что движется на территории РФ: временно проживающие, иностранцы, бомжи. И непонятно, кто за человека платит и платит ли вообще. Список застрахованных открытый. Одно это говорит о том, что мы никогда не сбалансируем обязательства с деньгами. Открытые списки делают систему страхования неуправляемой и практически не сбалансированной, не рассчитываемой, потому что потеряна основа, которая делает эту систему страховой: нет договоров страхования работающих и неработающих.

Но самое серьезное, что беспокоит, это изменение системы финансирования. Появилась опасная тенденция, особенно для регионов: в соответствии с новым законом полностью централизуются полномочия по аккумулированию денег, по прописыванию правил и целевых показателей для губернаторов. Создается уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, который будет устанавливать целевые показатели выполнения программы государственных гарантий и наказывать за неисполнение вплоть до снятия должностных лиц региона. Этот же орган, читай Минздрав, будет по собственным представлениям определять объем средств для региона. Если раньше страховая компания в случае необходимости могла перебросить деньги из одного региона в другой, то сейчас она должна оплачивать ровно такую сумму, которую ей присылает территориальный фонд. Чтобы обезопасить себя, компания будет определять максимальный объем медицинской помощи, который она оплатит медицинскому учреждению. Грубо говоря, 100 посещений оплачиваются, а 101-е нет. Мало того, у нее есть право 10 процентов экономии, которая получится, взять себе. То есть чем меньше она даст медучреждению, тем больше получит себе. И при этом страховая компания имеет право наказать медучреждение, если не по целевому назначению израсходованы деньги. Хотя законодательного определения целевого назначения нет. Но если фонд сочтет, что деньги потрачены нецелевым образом, то снимет с учреждения эту сумму и еще на такую же сумму выпишет штраф.

Не исключен вариант, когда страховая компания, договорившись с медицинским учреждением, не станет снимать с него деньги, но будет по максимуму устанавливать объемы и путем приписок эти объемы набирать. Тогда на следующий год подушевые нормативы будут устанавливаться, исходя из достигнутого: чем больше ты потратил, тем больше получишь на следующий год. Получается такой как бы противозатратный механизм, но он никак не касается качества лечения пациента, там его просто нет. Там есть постоянная попытка столкнуть врача с пациентом. Больше всего это проглядывается в проекте закона об основах законодательства по охране здоровья граждан. Медицинская общественность не поддерживает его. И вот почему. В законе об ОМС и в законопроекте об охране здоровья сказано, что медицинская помощь должна оказываться исходя из стандартов. Минздрав считает, что внедрение стандартов потребует увеличения финансирования в 5,2 раза. Но когда описывается, как они будут внедряться, то увеличение предполагается в 2,6 раза. Отсутствие финансового обоснования, сколько нужно денег, чтобы обеспечить стандарты, приводит к тому, что врач стоит перед дилеммой: либо выполнить стандарт, чтобы медучреждение могло рассчитаться с поставщиками лекарств, оборудования, за услуги ЖКХ, либо делать все, что требуется, но остаться без зарплаты. А если выполнить стандарт, то есть сделать только то, подо что есть деньги, но тогда ходить под статьей. Вот этот закон, лукаво обходя вопрос финансового обоснования того, что в нем написано (гарантии всем все бесплатно и на уровне стандартов), приводит к конфликту врачей и пациентов.

Кроме того в законопроекте об охране здоровья не прописано, какие виды услуг оказываются платно внутри конкретной помощи: как хотите, так и трактуйте. Вот эта мутность – платность или бесплатность, да еще в условиях недофинансирования – опять приведет к конфликту. Вообще по-хорошему сначала надо было принять закон об охране здоровья на основе концепции, которой пока еще нет, а потом об ОМС. Но сделали наоборот, чтобы легитимировать программу модернизации.

Это хорошая программа. Она предусматривает укрепление материально-технической базы, приобретение медицинского оборудования, внедрение телемедицинских и современных информационных систем, стандартов медицинской помощи. Однако, решая все эти проблемы, мы лишь закрепляем существующую инфраструктуру, а надо бы переходить к современной модели организации помощи: к интенсификации стационаров и превращению их в мощнейшие инструменты вытаскивания пациентов из жизнеугрожающих состояний, к оздоровлению и реабилитации пациентов в специальных центрах, на дому. Мы будем ремонтировать, строить центры, в которых работать будет некому. У нас проблема с врачами. Надо кардинально менять систему повышения их квалификации. Мы приобретаем новое оборудование, но из-за несовершенного тендерного законодательства и централизованного планирования закупается не то, что заказывают врачи и на что есть обученный персонал. У нас 15 – 20 процентов поставленного оборудования простаивает, потому что либо нет подготовленного помещения, либо нет специалистов, либо нет расходных материалов, потому что не предусмотрели средства. Но через два года оборудование устаревает, значит, огромные деньги вложены неэффективно. Наконец, на том уровне медицинского обслуживания, которое есть сейчас, дефицит финансирования сохраняется. А спрос с врачей возрастает.

Вывод такой: разумная система здравоохранения должна быть организована не по принципам экономии, как сейчас сделан закон об ОМС, и не по принципам государственного лукавства, как сделан законопроект об охране здоровья, а на принципах, ориентированных на пациента и на использование современных эффективных технологий для оказания медицинской помощи.


< Вернуться к содержанию

VIP # 05-2011

Комментарии пользователей



Последний комментарий